保険適用の医療費が共済組合から支払われる仕組み｜国家公務員キャリアガイド
私は２００７年の近畿地区の国家公務員一般職試験（当時のⅡ種試験）に合格し、同年１０月から出先機関で働くことになりました。
２０１６年３月に自己都合退職するまでの８年半の公務員生活を記事にまとめました。
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短期給付 医療費の支払い
短期給付の大半を占めるのが医療機関に支払う医療費です。
組合員や組合員扶養家族が病院に行き組合員証を提示することで、医療費総額のうち３割または２割を窓口で支払えばよいことになります。
残り７割または８割の医療費を共済組合が支払うことになります。
医療費は医療機関に払うのではなく、社会保険診療報酬支払基金に支払います。
社会保険診療報酬支払基金から請求書が届く
組合員と組合員扶養家族が医療機関を受診した際に発生した共済組合負担の医療費の集計表兼請求書が毎月１０日頃に郵送されてきます。
毎月２０日頃までに給与天引きされた短期掛金と本部からの回送金を原資に、いったんは集計表兼請求書の金額通りに支払います。
基金からの請求内容に誤りがあったとしても、いったんは全額支払うことになります。
請求内容に誤りがないかシステムでチェック
組合員や組合員被扶養者が「医療機関でどのような治療をうけたか？」「どのような薬を処方されたか？」「発生した医療費総額はいくらか？」といった情報はレセプトという書類で管理されています。
レセプト１枚、１枚を集計した結果が「集計表兼請求書」となります。
つまり基金に支払う金額に間違いがないか確かめるには、１ヶ月だけで何千枚、何万枚にもおよぶレセプトをチェックする必要があるわけです。
もちろんレセプトが紙媒体で送られてきて１枚１枚チェックする必要はありません。
レセプト管理システムという専用システムをつかってチェックします。
レセプト管理システムには、「集計表兼請求書」のもととなったレセプト情報が登録されます。このレセプト情報と共済システムに登録した組合員や組合員扶養家族の情報をシステムがチェックし誤りの可能性のあるレセプト情報を自動抽出してくれるのです。
自動抽出されたレセプト情報は一つ一つ確認
自動抽出されたレセプト情報の最終確認はコンピュータではなく人間が行います。
よくある誤りは「生年月日が一致しない」「人事異動で他局へ異動しているにも関わらず請求がある」といった形式的ものです。
「治療に対する請求額は合っているのか？」といった医療事務の専門知識は必要ありませんでした。
「人事異動で他局へ異動しているにも関わらず請求がある」場合は「レセプト情報の差し戻し」の処理を行います。
差し戻されたレセプト情報にかかる医療費は、翌月以降の請求額から控除されます。
柔道整復師や鍼灸院への支払いは直接支払い
柔道整復師や鍼灸院への支払いにかかる請求書は、各々郵送されてきます。
そのため支払いも各々が指定する銀行口座に直接振り込みます。
▼ コチラもご参考に
