レセプト管理システムを使いこなす｜国家公務員キャリアガイド
私は２００７年の近畿地区の国家公務員一般職試験（当時のⅡ種試験）に合格し、同年１０月から出先機関で働くことになりました。
２０１６年３月に自己都合退職するまでの８年半の公務員生活を記事にまとめました。
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レセプト管理システムの活用
レセプト管理システムは、生年月日や性別の間違いの訂正、転出者のレセプト情報の差し戻し処理、以外にも活用されます。
レセプト管理システムには、組合員とその被扶養者の医療機関の受診情報が登録されます。
登録された受診情報から高額療養費などの給付対象者がいないかチェックします。
高額療養費などの給付対象者がいた場合は、請求書を作成して、組合員に申請案内をしていました。
なお、国民健康保険や協会けんぽの健康保険は、高額療養費などの制度について調べて、自分で申請手続きしなければお金は戻ってきません。
自己負担額の大きいレセプト情報を抽出
高額療養費などの給付対象者がいないかチェックする方法ですが、各組織の担当者によって様々でした。
研修に参加したとき、他の共済組合担当者と情報交換をしたのですが、私の方法はかなり慎重だと言われました。
自己負担額が15,000円以上のレセプトを抽出
自己負担額が15,000円以上のレセプトのある組合員とその被扶養者の全てのレセプトを抽出
私のいた共済組合ではひと月の自己負担額25,000円以上となった場合、高額療養費とは別に共済組合独自の高額療養給付を行っていました。
ひとつのレセプトで自己負担額25,000円以上なくても、自己負担額21,000円以上のレセプトが２つ以上あれば合算できました。
例えば「組合員Ａの自己負担額21,500円のレセプト」と「組合員Ａの被扶養者の自己負担額22,000円のレセプト」が同じ月にあった場合「21,500+22,000=43,500」となり自己負担額43,500円で高額療養費や共済組合独自の高額療養給付の対象となるか計算できました。
また「外来レセプトの自己負担額70,000円」と「外来レセプトに関連する調剤レセプトの自己負担額15,000円」が同じ月にあった場合、調剤のレセプト単独では自己負担額21,000円に達していなくても、「70,000+15,000=85,000」自己負担額85,000円で高額療養費や共済組合独自の高額療養給付の対象となるか計算できました。
「組合員と被扶養者」「外来と調剤」の合わせ技で高額療養費や共済組合独自の高額療養給付の対象となるケースがあるため、結果的には対象にならなくても幅広くレセプトの抽出を行っていました。
70歳以上の組合員または被扶養者のレセプトを抽出
70歳以上は70歳未満と高額療養費の計算方法が異なります。
70歳以上になると全てのレセプトの自己負担額を合算して、高額療養費や共済組合独自の高額療養給付の対象になるか判定していたためです。
システムの入れ替えで自動抽出が可能に
私が担当になった直後は、レセプト管理システムの抽出機能をつかって支給対象の可否を判定していました。
その後、レセプトシステムが入れ替えとなり、高額療養費や共済組合独自の高額療養給付の対象となる可能性のあるレセプトを自動で抽出してくれるようになりました。
私はシステムを１００％信用できず、システム入れ替え後も、システムの自動抽出だけに頼らず、自分で抽出して支給対象の可否を判定するようにしていました。
▼ コチラもご参考に
